Mickes skolblogg: juni 2008

Denna rapport/uppgift är uppdelad i två delar. Den första beskriver val av enhet och hur denna enhet är organiserad och styrd. Den andra delen fokuserar på att besvara de frågor som ingår i uppgiften.

Del 1 Val av enhet och enhetens organisation och styrning

Val av enhet

Den enhet vi har valt att undersöka och diskutera mot är vårdcentralen Ågården som är lokaliserad i Lidköpings kommun. Anledningen till just detta val är att vi vill ha en enhet att undersöka som vi på något sätt själva har anknytning till. Valet stod mellan ovan nämnda vårdcentral eller läkarstationen i Ankarsrum. Men då det framgått att denna läkarstation redan tidigare varit föremål för en liknande uppgift, så valde vi istället Ågården. Rapporten kommer inte att behandla den interna styrningen på vårdcentralen, utan perspektivet ligger på det centrala styr- och organisationssättet som har sitt ursprung i Västra Götalandsregionen.

Enhetens organisation och styrning

All information som är beskriven under denna punkt är hämtad från Västra Götalandsregionens webbplats[1] och direkt kopierad från den samma.

Så styrs Västra Götalandsregionen [2]

Regionfullmäktige är det högsta beslutande organet i Västra Götalandsregionen, alltså regionens "riksdag". De 149 ledamöterna väljs av invånarna i regionen på valdagen. Regionfullmäktige ansvarar för de långsiktiga målen och visionerna för regionen samt för den ekonomiska hushållningen.

I regionstyrelsen finns 15 heltidsarvoderade ledamöter, 8 regionråd och 7 oppositionsråd. Regionstyrelsen utses av Regionfullmäktige. Regionstyrelsen förbereder de frågor som ska tas upp i regionfullmäktige, och tar fortlöpande beslut i en rad andra frågor. Till regionstyrelsen finns tre utskott: hälso- och sjukvårdsutskottet, ekonomiutskottet och personalutskottet. Till regionstyrelsen finns också tre kommittéer kopplade - för folkhälsofrågor, handikappfrågor och för etikfrågor inom hälso- och sjukvården - och en internationell beredning. Regionstyrelsen har också huvudansvaret för regionala utvecklingsfrågor, men alla stora och viktiga frågor bereds först av regionutvecklings-, kultur- respektive miljöberedningen, som består av både regionpolitiker och kommunpolitiker.

Tolv hälso- och sjukvårdsnämnder har ansvar för att befolkningens behov av hälso- och sjukvård tillfredställs på bästa sätt inom respektive geografiska område. Politikerna i hälso- och sjukvårdsnämnderna är i första hand befolkningens företrädare och "beställer" hälso- och sjukvård från sjukhus, vårdcentraler, folktandvård och privata vårdgivare - vårdens "utförare". Detta kallas beställar-/utförarsystem.

Figur 1 Politisk organisation[3]

Figur 2 Tjänstemannaorganisation[4]

Beställar-/utförarmodellen [5]

Den styrmodell som används inom Västra Götalandsregionen är en beställar-/utförarmodell. Modellen innebär, i korthet, att den traditionella linjeorganisationen ersatts av en tvåpartsorganisation, beställare och utförare.

En hörnsten i beställar-/utförarmodellen är att politikerna ska renodla sin roll som befolkningsföreträdare. Det innebär att de inte har produktionsansvar för verksamheterna och inte heller arbetsgivaransvar för de anställda. Innan beställar-/utförarmodellen infördes var politikerna mer splittrade i sina olika roller som befolkningsföreträdare, ägare av verksamheter och arbetsgivare.

För att ta regionens största verksamhetsområde, hälso- och sjukvård, som exempel gäller att beställartjänstemän utreder människors behov av hälso- och sjukvård. Politikerna tar del av beslutsunderlaget och ger utförare (producenter) i uppdrag att ge invånarna den hälso- och sjukvård de har behov av.

Politikerna i regionfullmäktige och i övriga nämnder och styrelser är befolkningsföreträdare. Samtidigt har politikerna uppgiften att vara ägare i förhållande till Västra Götalandsregionens verksamheter, en uppgift som övergripande sköts av regionstyrelsen. För sjukhusen finns dessutom, särskilda utförarstyrelser, som också består av politiker. Politikerna i utförarstyrelserna alltså inte befolkningsföreträdare, utan har ägar- och arbetsgivaransvar.

Figur 3 Regionen finansiärer och ägare[6]

Sjukvårdspolitik [7]

Hälso- och sjukvård är regionens i särklass största verksamhetsområde, som utgör ungefär 90 procent av den totala budgeten och verksamheten.

Det är regionfullmäktige och regionstyrelsen som har det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården, och tar beslut om strategier och övergripande utvecklingsplaner.

Till regionstyrelsen finns ett hälso- och sjukvårdsutskott kopplat. Utskottet beslutar i en del frågor, och fungerar som beredning till regionstyrelse och fullmäktige i andra frågor.

Sjukvården har ytterligare en politisk nivå. Det är tolv hälso- och sjukvårdsnämnder, som har lokala uppdrag. Hälso- och sjukvårdsnämnderna ansvarar för att på lokal nivå hålla sig informerade om sjuklighetsmönster och folkhälsa i sina respektive områden. Utifrån denna kunskap "beställer" de primärvård, tandvård och sjukhusvård för befolkningens räkning och anger då inriktning, omfattning, kvalitetskrav och acceptabel kostnadsnivå för vården. Nämnderna samverkar på lokal nivå med invånare, kommun, föreningar, försäkringskassa med mera.

Under regionstyrelsen finns också tre kommittéer: Folkhälsokommittén, Etikkommittén samt Handikappkommittén.

Så styrs vården [8]

Alla invånare i Västra Götaland har rätt till en god hälso- och sjukvård som ska vara solidariskt finansierad och ges efter behov. Hälso- och sjukvården ska kännetecknas av hög kvalitet, god tillgänglighet, bra bemötande och valfrihet. Hälso- och sjukvårdens budget, som motsvarar cirka 90 procent av regionens totala budget, uppgår till ca 27 miljarder kronor år 2006.

Beställar-/utförarmodellen

Västra Götalandsregionen använder sig av styrmodellen beställare och utförare. I styrmodellen finns tre huvudsakliga roller; ägare, beställare och utförare.

Ägarna
Ägarna som utgörs av regionfullmäktige samt regionstyrelsen och dess utskott (hälso- och sjukvårdsutskottet, ekonomiutskottet och personalutskottet) har ett övergripande ansvar för verksamheten och ekonomin. Regionfullmäktige fördelar medel för finansiering av vården, anger mål och inriktning för verksamheten samt ger specifika uppdrag. Detta kommer bland annat till uttryck i budget och flerårsplaner.
Beställare
Beställare är de tolv hälso- och sjukvårdsnämnderna. De är befolkningens företrädare och svarar för beställning och uppföljning av hälso- och sjukvård ur ett lokalt medborgarperspektiv. Hälso- och sjukvårdsnämnderna analyserar behoven av hälso- och sjukvård och träffar överenskommelser med utförarna om den vård som ska erbjudas medborgarna.
Utförare
Utförare är sjukhusen, primär- och tandvårdsförvaltningen samt handikappförvaltningen. Var och en av dessa förvaltningar har en styrelse som svarar för att tillhandahålla hälso- och sjukvård inom sina förvaltningar utifrån ägarens uppdrag och överenskommelserna med beställarna. I regionen finns även ett flertal privata vårdgivare som tillhandahåller hälso- och sjukvård oftast efter avtal med regionens beställare.

Hälso- och sjukvårdsnämnder [9]

De tolv hälso- och sjukvårdsnämnderna i Västra Götaland ansvarar för att på lokal nivå hålla sig informerade om folkhälsa och sjuklighetsmönster i sina respektive områden. Utifrån denna kunskap "beställer" de primärvård, tandvård och sjukhusvård för befolkningens räkning och anger då inriktning, omfattning, kvalitetskrav och acceptabel kostnadsnivå för vården. De samverkar på lokal nivå med invånare, kommun, föreningar, försäkringskassa med mera.

Alla kommuner ingår i någon av de tolv nämnderna. För Göteborgs kommun finns tre nämnder.

Figur 4 Karta Hälso- och sjukvårdsnämnder[10]

Hälso- och sjukvårdsnämnden Västra skaraborg [11]

Hälso- och sjukvårdsnämnden i Västra Skaraborg (HSN 9) har till uppgift att arbeta för en god och jämlik hälsa bland befolkningen. Nämnden ska också skapa förutsättningar så att invånarna erbjuds hälso- och sjukvård - grundad på en humanistisk människosyn och med krav på lika villkor för alla.

Nämnden består av 15 politiskt valda ledamöter och tio ersättare. Politikernas främsta uppdrag är att företräda och representera befolkningen som bor i Essunga, Falköping, Grästorp, Götene, Lidköping, Skara och Vara. Politikerna i nämnden ska identifiera, bedöma, samt prioritera befolkningens behov av hälso- och sjukvård och därefter ansvara för att dessa behov blir tillgodosedda.

Detta sker genom överenskommelser så kallade beställningar av hälso- och sjukvård och tandvård hos såväl regionens egna som privata vårdgivare.

Om primärvården [12]

PRIMÄRVÅRD I VARJE KOMMUN

Det finns minst en vårdcentral i varje kommun i Skaraborg. Sammanlagt finns 25 vårdcentraler.

Vårdcentralen utgör basen för sjukvården. Hit ska skaraborgarna söka sig för att få behandling för de flesta medicinska problem, och vid behov sedan lotsas vidare i sjukvården.

1300 ANSTÄLLDA

Primärvården Skaraborg har totalt ca 1300 anställda. Av dessa är 360 sjuksköterskor, 150 läkare, 140 läkarsekreterare, 120 undersköterskor, 100 sjukgymnaster, 50 arbetsterapeuter, 40 biomedicinska analytiker, 23 kuratorer och 15 psykologer.

EKONOMI

Primärvården Skaraborgs budgetomslutning utgör ca 1.080 milj kr år 2007.

EGEN FÖRVALTNING

Primärvården Skaraborg är en egen förvaltning i Västra Götalandsregionen och verkar som en offentlig utförarorganisation som tillhandahåller hälso- och sjukvård på beställning från två hälso- och sjukvårdsnämnder (HSN, östra och västra Skaraborg).

Primärvården Skaraborg har ett stabskansli i Regionens Hus i Mariestad och två primärvårdskontor, i Skövde och Lidköping. Chef för verksamheten är primärvårdsdirektör Ann-Christine Jenvén.

Organisationen är uppdelad i fyra primärvårdsområden (PVO). Det är primärvårdsområdena Falköping, Lidköping, Mariestad och Skövde, och de har var och en sin egen områdeschef.

Primärvården Skaraborg har en egen politisk styrelse, primärvårdsstyrelsen, som har det politiska ansvaret för verksamheten. Ordförande är Karlolof Fernow (fp) och vice ordförande Inger Lilja (v).

Det är tveksamt om allt detta behövs. Däremot hade ni kunnat citera de delar ni verkligen använder just när ni använder dem som stöd och belägg för era tankar.

Del 2 Uppgifter

Diskutera för och nackdelar med nuvarande styrning och organisering av en enhet (definiera själva vilken enhet) inom svensk hälso- och sjukvård (belys situationen ur olika intressenters perspektiv t ex patienter/klienter, huvudmän, anställda på olika nivåer (olika professioner), medborgarna.

Primärvården har det primära ansvaret för hälsan hos befolkningen inom ett geografiskt område[13]. Ågården tillsammans med vårdcentralen Guldvingen har ansvaret i Lidköping.

Organisation är en kunskaps organisation[14] som har styrs av tre domäner; politikerna vars uppgift är att se till att medborgarnas behov och efterfrågan åtgärdas. Det är den yttre effektiviteten som är en del av de mål sjukvården ska uppnå enligt Hälso- och sjukvårdslagen[15] , den administrativa ledningen som ansvarar för den inre effektiviteten helt enkelt att rätt sak sker på rätt sätt och gärna till en låg kostnad[16].

Ågårdens vårdcentral ingår som en enhet i Västra Götalandsregionen och är organiserad enligt den så kallade beställar- utförarmodellen som beskrivits ovan. Det som inte klart framgår i ovanstående beskrivning är hur styrningen egentligen är uppbyggd. Är regionen hierarkistyrd, marknadsstyrd eller nätverksstyrd? En inte helt lätt fråga att svara på. Studerar man den information som finns att tillgå, så blir slutsatsen att det finns lite av varje styrmodell, någon slags mix av marknads- hierarki- och nätverkstyrning. Att det är en marknadsstyrning[17] som i grund och botten ligger till grund för beställar- utförarmodellen är givet, då hela denna modell bygger på att det finns en utförare som av beställaren (regionen och/eller sjukvårdsnämnderna) säljer sina tjänster. Många sjukhus marknadsför sig också utomlands för att på så sätt kunna vidga sin kundkrets och på detta sätt hämta in mer pengar till sjukhuset. Men att bara förlita sig på marknadsmekanismer för att styra vården och vårdutbudet skulle enligt vissa vara förödande för patienterna ur bland annat rättvisesynpunkt[18]. Marknaden anses sakna de incitament som gör att denna styrform kan garantera alla medborgare en lika vård oberoende av var i landet man bor. Och att få marknaden att satsa på vård mm som inte är tillräckligt lönade är också en utopi.

Därför så behövs en mix av alla tre styrformerna för att effektivt styra till exempel den region och dess enheter som denna svarar för som detta dokument handlar om. För att till exempel tillse att den vård och medicinska behandling som erbjuds medborgarna är av god kvalité och utförs på rätt sätt, och till ett ekonomiskt försvarbart pris, så behövs även någon form av hierarkisk styrning, eller byråkrati[19]. Som man kan se i beskrivningen ovan så finns denna byråkrati inbyggd i styrningen av Västra Götalandsregionen och dess enheter. Utförarna svarar inför både beställarna, (sjukvårdsnämnderna) samt de politiska nämnderna som till exempel sjukvårdsnämnden i Skaraborg. Den beskrivning som ges i boken[20] stämmer också bra in på regionen där regionrådet sitter i toppen med regionstyrelsen nedanför och så vidare ända ner till golvet på Ågårdens vårdcentral där avdelningsläkaren beslutar över sjuksystrar och annan personal. Men som inte detta var nog så kan man också se tydliga inslag av nätverksstyrning inom regionen. Att politikerna är beroende av professionen och tvärtom för att uppnå sina mål kan ses som ett exempel på detta. Men även mellan avdelningar och enheter så kan denna styrning skönjas, medvetet eller omedvetet. Precis som beskrivs i boken[21] så kan man se regionen som ett antal aktörer både på regional och på lokal nivå, som har ett ömsesidigt beroende av varandra för att kunna fullfölja sina åtaganden. Som beskrivs i boken[22] kan man se det som tre olika processer, den politiska, den administrativa och vård - processerna. Alla dessa processer är mer eller mindre beroende av varandra, de resurser som de andra två förfogar över, och den information som överförs mellan dessa processer. Men även på lokal nivå så kan an se att vårdcentralen är beroende av sjukhusets resurser, vilket i sin tur är beroende av kärnsjukhusets resurser och så vidare.

För att komma in på kärnfrågan/frågorna om för och nackdelar med nuvarande styrning inom regionen så kan vi börja med att konstatera att det handlar om en mycket komplex situation vilket gör att det inte är helt enkelt att sortera fram det som är enbart negativt eller positivt för olika intressenter. Som vi har sett ovan så handlar det om olika processer som ska samverka och även olika sätt att styra inom en och samma organisation. Samtidigt är det inte svårt att inse att den egentliga kärnfrågan handlar om resurser, och då främst ekonomiska sådana.

Om vi tittar på vilka för och nackdelar beställar- utförarmodellen kan ha för huvudmännen så är väl en fördel, om det fungerar som det är tänkt att beställarna får en mer renodlad roll som just beställare, och inte ska lägga sig i hur man sedan löser det lokalt. För Ågårdens del så får de beställningar på sjukvård från två hälso- och sjukvårdsnämnder (HSN, östra och västra Skaraborg, se ovan). Just att det är en lokal beställare och inte en central kan ha en positiv verkan enligt viss forskning. Ref! Denna forskning har påvisat att landsting med lokala nämnder fungerar bäst men det finns även motbevisande forskning som påvisar att politikerna/beställarna inte kommer i kontakt med medborgarna/patienterna[23]. Aha! Risken kan då vara att beställarna inte är tillräckligt insatta i vad behoven är och pengar satsas på mindre viktiga områden. En tes som bevisar lite av vår misstanke när det gäller politikernas bristande kompetens när det gäller att upphandla rätt vård som passar allas syften beskrivs i boken.

Siverbo tar upp hur en analys påvisar hur beställarpolitiker inte själva anser sig så bra på att ta fram bra underlag för prioriteringar som behöver göras i organisationen[24]. Positivt med självinsikt åtminstone om man ska se det hela positivt.

I Västra Götalandsregionen finns även politikerna representerade i utförarnivån, de finns representerade i de politiska styrelserna som tillhandahåller hälso- och sjukvård på beställning från två hälso- och sjukvårdsnämnder (HSN, östra och västra Skaraborg). Detta kan ses som positivt då politikerna kommer närmare ”verkligheten” och samtidigt måste relationerna och kommunikationen med de på golvet vara goda så att det inte blir en risk att läkarna/den medicinska professionen tycker att politikerna intervenerar deras verksamhet och lägger sig i driftsfrågor[25]. Ytterligare konflikt kan bli följden då politikerna har sin stolthet och ibland anklagar läkarna för bristande lojalitet i vissa beslut. Detta kan nog bero på att de inte har samma mål i slutändan. Politikerna ser till det ekonomiska läget och direktiv som måste efterlevas och läkarna ser mer ur etiska perspektiv till sina patienters behov.

Politikerna som ska genomföra olika prioriteringar kan göra det av egna eller partiets intressen istället för skattebetalarnas, vilket kan ses som en risk då medborgarna inte företräds på ett korrekt sätt[26]. Politikerna behöver förankra sina beslut hos medborgarna vare sig det gäller sammanslagningar, sparbeting eller andra beslut för att sjukvården ska behålla sin legitimitet[27]. Medborgarna kan visa sitt missnöje och ställa de folkvalda politikerna till svars vid de allmänna valen vart fjärde år[28]. En svårighet som kan uppträda är om kompetensen saknas hos beställarna. Det har ifrågasatts, särskilt när denna styrform först kom på tal, om politiker verkligen har den kunskap som behövs för att utföra sitt uppdrag[29]. Och om de är så att de politiker som ska beställa vården saknar kompetens för detta, vart vänder de sig för att skaffa sig denna kunskap? Det naturliga svaret för oss är att de vänder sig till utförarna, det vill säga sjukhusen och de medicinska experterna för råd. Och med detta sagt, är det inte då så i praktiken att det ändå på något sätt är professionen som styr vilken vård medborgarna ska erbjudas och i vilken omfattning? Att det skulle vara så är inte alls svårt att tänka sig. Och varför ska man då ha dessa mellanled i så fall?.

Ett problem som tas upp i boken handlar också om otydliga roller mellan lokala och regionala politiska styrelser och vilken makt dessa egentligen ska ha inbördes[30]. Detta kan naturligtvis ses som ett stort problem om inte alla parter är överens om vilka områden som man har ansvaret för och på vilket sätt man ansvarar för det. Som det fungerar i den beskrivna regionen så är det ju de lokala beställarna som först förhandlar med ägarna eller regionen om hur mycket pengar som just de ska få sig till handa. Dessa resurser ska sen ytterligare delas upp på lokala beställningar. Forskningen på just hur resurser ska fördelas saknas till mångt och mycket. Och då uppstår det ännu ett problem för både ägare och beställare. Vilka parametrar ska egentligen vägs in vid upphandling av vård[31]? Något annat som tas upp som ett problem med just beställar- utförarmodellen är ägarnas och utförarstyrelsernas ansvar. Detta är ett område som enligt vissa har glömts bort[32]. Och som vi ser det så blir denna oklarhet en stor negativ sak i denna modell. Det blir förmodligen svårt att genomdriva beslut då alla anser att just det området är deras ansvar, eller tvärtom.

För att så övergå till professionen. Vårdcentralen Ågården har funnits en längre tid och vi tror att de som jobbar där vet ganska bra vilken omsättning på vårdtagare de har, vilka åkommor som är vanligast förekommande samt vilka krav medborgarna ställer på den vård de erbjuds. Och om man ser till detta så borde det kanske vara naturligt att låta professionen bestämma vilken vård man ska erbjuda och i vilken omfattning. Historiskt sett har alltid läkaren varit den som haft högst rang och den som på något sätt har kunnat styra vården utifrån de etiska regler de är satta att följa[33]. Denna möjlighet finns väl än idag med beställar- utförarmodellen, men deras inflytande har säkert minskat. Om detta ska ses som positivt eller negativt för professionen är dock oklart. Några anser säkert att det bara har inneburit fördelar, då man på enheterna kan koncentrera sina ansträngningar på att ge så bra vård som möjligt utifrån de resurser man har, och låta politikerna ta ansvaret för att tillse att spelreglerna följs och att resurserna finns. Andra ser säkert negativa effekter av att ”mindre kompetenta” politiker ska fatta beslut om vilken typ av vård och till vilken kostnad man ska genomföra detta, och ser att man fått mindre att säga till om. Ett problem som vi ser är att primärvården idag inte längre har den status som fanns på den gamla husdoktorns tid. Istället för läkaren så är det sjuksköterskorna som är de som ständigt finns som trygga punkter för patienterna och som möter dem vid besöken. Sköterskorna speciellt har den största kollen på verksamhetens upptagningsområdes demografiska förutsättningar. De vet vilka patienter de har och vilka sjukdomsbilder som finns. Men det är också dessa som har minst att säga till om inom organisationen.

Avdelningsläkaren får ta ett större ekonomiskt ansvar då väldigt mycket om vården idag handlar om resurser. Visserligen har den administrativa ledningen ansvaret för upphandlingen mot de högre instanserna i landstinget. Trots att förutsättningarna med beställar- utförarmodellen egentlige, som vi ser det, skulle underlätta professionens arbete så ser tyvärr inte verkligheten ut riktigt så. Läkarna får idag inte till 100 % ägna sig åt det som egentligen är deras uppgift; att vårda och bota patienter. Då det med den beskrivna modellen följer att man inte kan utföra mer vård än vad som beställts, får det till följd att resurser står oanvända och läkare ägnar allt mer tid åt administrativa uppgifter. Eller så öppnar de egna mottagningar dit allmänheten kan vända sig, och då oftast till en högre kostnad än om det hade skett i regionens omsorg. Verksamheten är komplex till stor del just för att den är händelsestyrd[34]. Man vet inte hur en dag blir hur mycket planering som än görs. Likaså finns det en konflikt i den hierarki som finns ute i verksamheten inte minst med tanke på den pågående strejken som sjuksköterskorna genomför för att få högre lön och därigenom få acceptans och status för det jobb och ansvar de tar i det dagliga arbetet. Organisationens traditionella maktbalans naggas lite i kanterna vilket kan ses både positivt och negativt. För anställda på olika nivåer kan det vara en fördel att hierarkistyrningen inte blir lika stark när styrningen ligger utanför organisationen. Den traditionella hierarkiska organisationen har ändrats genom att utförar- beställarmodellen togs i bruk..

Medborgarnas fördel av denna styrning kan vara att det kan satsas pengar på det som medborgarna verkligen har behov av, inte bara en massa teknisk apparatur som ger status åt utförarna. Med detta menar vi att risken för att sjukhuset ska satsa på saker som egentligen inte är ekonomiskt försvarbart ur ett samhällsperspektiv minskar när besluten fattas på olika nivåer. Eller tvärtom! Genom att spela ut de olika nivåerna mot varandra och utnyttja de olika besltsparametrarna kan en skicklig sjukhusledare få genom en mängd märkliga beslut! Visserligen har sjukhus eller vårdcentralen som det i detta fall handlar om, möjlighet att till viss del styra var man ska satsa de pengar man tillhandahålls, men det är en mycket begränsad möjlighet. Om sjukvårdsnämnderna är kompetenta och utför sitt uppdrag som det är tänkt, så kan detta också generera fördelar för patienten/klienten. Tanken är ju att dessa nämnder ska ha en lokal förståelse för vilken vård som behövs inom den närmsta framtiden och helt enkelt beställa denna vård av utförarna[35].

Nackdelar med denna modell för patienten är att det bara finns tillgång till en viss mängd vård, vilket leder (i alla fall ibland) till vårdköer, vilket i sin tur leder till ökat mänskligt lidande som i sin tur, kanske, utan att ha bevis för det, leder till ökade kostnader i slutändan för beställarna. Andra negativa effekter kan vara att det är svårt för den oinsatte att veta vem som egentligen ansvarar för den vård som erbjuds. Är det regionstyrelsen (vilken naturligtvis alltid har det övergripande ansvaret) eller är det den lokala sjukvårdsnämnden? Men å andra sidan, är det för medborgaren intressant att veta? Eller är det så att vi bara bryr oss om att få en bra vård, vem som egentligen står för den är ointressant? Beställar-utförarmodellen bygger på ett antagande att det finns konkurrens (dvs. överkapacitet) inom vården, vilket det ju inte gör!

Är alternativ styrning och organisering möjlig och på vilket sätt i så fall på vilket vis?

Alternativ styrning och organisering av Ågårdens vårdcentral och egentligen hela Västra Götalandsregionens hälso- och sjukvård är naturligtvis möjlig, men frågan är om det skulle bli bättre eller sämre än dagens organisation. Hela frågan handlar egentligen om de ekonomiska resurserna. Hur mycket pengar får vården kosta och hur ska dessa kostnader finansieras. Ska all vård i framtiden fortfarande finansieras med skattemedel till största delen, eller behövs det en ny finansieringsform? Att tänka sig att vården helt skulle bygga på marknadsprinciper är något som i alla fall författarna till denna rapport inte tror på. Vem skulle vilja satsa på de områden som är mindre lönsamma, eller kanske till och med olönsamma? Skulle det helt enkelt vara så att de patienter som ändå skulle behöva denna typ av vård, inte skulle få den på grund av detta faktum? Men någon form av marknadsstyrning[36] behövs nog ändå inom vårdsektorn som en slags motvikt så att inte det går slentrian i det arbetet. Konkurrens är oftast något som är bra både för konsument och för producent. Konsumenten får fler alternativ. Producenten måste effektivisera eller komma med nya grepp för att locka till sig konsumenterna/patienterna. Och förutsätter överkapacitet! Inte heller ett renodlat hierarkiskt eller nätverksstyrande skulle fungera i praktiken. Som vi ser det så är den styrning som idag gäller ganska bra. Har man bara en bra mix av de olika inslagen att styra så kommer detta att leda till stabila förutsättningar att stärka och bygga vidare på en väg man idag har valt. Men är detta det bästa för patienten? Vårt svar är nej! Men då tar vi inga samhällsekonomiska hänsyn i denna bedömning.

Det mest givande för patienten som vi ser det vore ett system som ger utförarna betalt efter förtjänst, det vill säga en sorts prestationsfinansiering[37]. Detta tillsammans med en än mer ökad valfrihet[38] för patienten att söka sig den vård man behöver var som helst i landet (eller varför inte inom hela EU) skulle verkligen gynna patienten. Men för samhället vore det en katastrof. Inte minst med tanke på alla ”nya” sjukdomar som man idag kan bota eller lindra med hjälp av allehanda mediciner, behandlingar och annat. Kostnaderna skulle förmodligen bli skyhöga, och att planera vården skulle bli i det närmaste omöjligt. Men vårdköerna skulle förmodligen försvinna helt, och den ”service” man som patient skulle få tror vi skulle öka, just för att locka till sig patienter till just den enheten. Ett scenario där patienten som ska besöka en vårdinrättning av någon anledning, först sätter sig framför datorn för att kolla in vilka alternativ som finns och som passar för honom eller henne, och vad just dessa olika vårdgivare kan erbjuda som inte de andra kan. Sjukvård skulle bli som vilken vara som helst. Men skillnaden här är att marknaden inte sätter spelreglerna, utan det görs tack vara att beställarna, landstingen, ställer krav på man ska kunna tillhandahålla adekvat vård inom alla grenar. Att varje sjukhus skulle ha tillgång till all teknisk och dyrbar apparatur går naturligtvis inte. Men detta skulle skötas mellan de olika sjukhusen med samarbetsavtal och annat. Alltså inte styras av politiker utan styras av ledningarna för sjukhusen. Visst finns det faror för patienterna även med detta system. Och inte bara för patienterna. Framförallt blir det omöjligt för den enskilda enheten att kontrollera såväl kostnaderna som intäkterna!

Några risker som en del ser är att det skulle kunna ske så kallad DRG -dumpning[39] och att man medvetet (eller omedvetet) klassar upp patienter mot en dyrare eller mer lönsam sjukdom eller behandling, en så kallad DRG - glidning[40]. Detta är naturligtvis en risk, men frågan är om denna risk är överhängande på en vårdcentral? Vi tror inte det på grundval av den verksamhet man har som grund. Problemet blir säkert större på sjukhus och kanske än större på specialavdelningar, där en ”positiv” prognos kan ge mycket klirr i kassan. Men med en väl fungerande kvalitetskontroll så skulle denna risk också kunna minimeras. Det allra bästa vore om det fanns elektroniska journaler som alla vårdkedjans instanser kunde rapportera mot så att man kunde få ut kvalitetssäkrad information för varje patient. Med det menar vi att ingen förfördelas för att man blir satt i ett olönsamt DRG[41] - fack[42].

Det skulle innebära att om man jobbade efter en prestationsstyrning med en ordentlig kvalitetssäkring som bevis på att varje patient får den vård den behöver och inte föll mellan stolarna som ”olönsam” skulle det kunna vara det ultimata för medborgarna.

På en så pass liten enhet som en vårdcentral finns det som vi ser det egentligen ingen anledning till att inte införa någon prestationsstyrning. Utan tak? Under förutsättning att man kan få alla patienter att först söka vård på vårdcentralen (om det inte är akut). Och låta vårdcentralen bli någon form av sluss, som gör en första diagnos och beslutar vad som sen behöver göras och av vem. Då kommer, tror vi, en rättvis bedömning ske av patienterna, i alla fall i inledningsskedet. Tanken är väl att det ska fungera så redan idag, bara benämningen primär och sekundär vård[43] talar sitt tydliga språk. Men idag så kan man på vårdcentraler få allt från sjukgymnastik till efterföljande uppföljningar av behandlingar. Kunde vårdcentralerna enbart ägna sig åt denna för - diagnostisering så skulle det utan vidare fungera med en prestationsstyrning. Men då måste det vara en total prestationsstyrning helt utan tak eller andra inskränkningar. I praktiken blir det då omöjligt att göra en budget och skatteuttaget blir alltid fel! Sätter man ett tak som antingen genererar mindre ersättning per behandlad patient över taket, eller ingen ersättning alls, så faller hela tanken med detta system[44]. Då blir det som det beskrivs i boken, att incitamenten försvinner för att producera mera[45]. Bara en tanke: Är alltid kostnaden linjär? Finns det inga stordriftsfördelar?

Med dagens teknologi och de ökade möjligheterna till kommunikation så kanske det vore bättre att återgå till de mindre enheterna som sköter sig själva genom Intraprenad. En Intraprenad kan beskrivas som en resultatenhet med utökade befogenheter samt utökat ansvar för verksamhet, ekonomi och personal[46]. Den kan startas antingen av en personalgrupp eller om förvaltningens eget anbud vinner vid en upphandling. Intraprenad verksamhet styrs genom en överenskommelse mellan beställare eller förvaltningsledning och Intraprenad. Kravspecifikationen som ligger till grund för överenskommelsen styr verksamhetens art, omfattning och ansvarsområde.

Förr i tiden fanns byn egen doktor som var välbekant bland patienterna och som hade god kännedom om tidigare besvär eller kanske ärftliga sjukdomar etc. Här hade doktorn och sköterskan en god överblick på verksamheten och sina patienter. Vore det ett sätt att organisera och styra vården? Mindre enheter som drevs på Intraprenad och som förhoppningsvis även motiverar och engagerar personalen till att försöka lösa schemaläggningar och annan organisering på ett positivt sätt. Neddragningar och sammanslagningar som bara sett ur ekonomisk synvinkel är oroväckande då vården är en stor del av den trygghet som medborgarna känner. Detta vore en god tanke för medborgarnas trygghet men även här är det en komplex fråga då det i slutändan handlar om resurser.

Jag kommer att tänka på föräldrarkooperativ i dagissammanhang!

Kan utveckling av ökad satsning på s k e-hälsa påverka styrning och organisering, och i så fall på vilket vis?

Naturligtvis kan en ökad satsning på e-hälsa påverka styrning och organisering. Med dagens teknologi och rasande utvecklingstakt på e-hälsoområdet med speciella sajter som finns tillgängliga där man kan få information om allehanda medicinska och hälsorelaterade frågor så blir medborgarna mer och mer upplysta. Och med denna kunskap så kommer också kraven att öka på mer snabbtillgänglig vård. Inte alls säkert! Jag trillade häromdagen ner från mitt berg och bröt några revben. Hade jag inte läst på sjukvårdsrådgivningen att behandlingen innebär att hålla sig i rörelse så hade jag gått till vårdcentralen. Nu åkte jag istället tåg till Härnösand och rörde mig i 200 km/tim i åtta timmar. Känner mig mycket bättre, bara jag får mina värktabletter. Blåmärkena och skrubbsåren ser också ut att försvinna .Alla sajter håller inte bra kvalité men flertalet kända sajter har även certifierats av en HON kod[47] som ska ge en slags kvalitets säkring. Man bör dock hålla i minnet att ett kritiskt tänkande aldrig är fel…

Medborgarna kan ställa enklare diagnoser själva istället för att besöka doktorn i onödan för något som man kan behandla själva vilket skulle kunna innebära att primärvården lade sina resurser på dem som verkligen behövde det. Precis det jag sa och här motsäger ni faktiskt er själva. Risken är att man kanske räknar med att dessa tjänster minskar antalet patienter i primärvården, vilket då kanske skulle leda till bättre kvalité i fråga om snabbare behandlingar och kortare väntetider, eller rent av neddragningar som en följd. Skulle utgången bli så skulle det inte behövas lika stark koncentration av arbetskraft. Men risken är att många patienter som kanske egentligen behöver komma under läkarvård inte gör detta, utan hittar istället andra orsaker på dessa hälsosajter, som i patientens ögon inte är så skrämmande. Detta skulle kunna få motsatt effekt, att dessa patienter i ett senare skede blir än mer vårdkrävande då deras ohälsa inte på ett tidigt stadium upptäckts. Då kanske kostnaderna ökar istället. Men det är på ett annat kostnadsställe!

Alla förändringar som införs i ett sedan tidigare utarbetat system får alltid konsekvenser på något sätt för de som jobbar i organisationen och för själva organiseringen i sig självt. Och införandet av e-hälsa inom vården är inget undantag. Det gäller, som Ruland skriver i sin bok, ”att man måste belysa organisationen i olika perspektiv samtidigt”[48], samt att ”nya system utvecklas för att förändra organisationer”[49]. Den som implementerar ett system som inte märks, har förmodligen misslyckats kapitalt i sina intentioner. Hur kan denna påverkan se ut då? Om vi återkommer till den bekanta elektroniska patientjournalen, så skriver Ruland i sin bok att ett system som vidmakthåller de gamla traditionerna inte är ett system att eftersträva[50]. Risken är att man då låser fast sig och i princip omöjliggör en fortsatt utveckling som skulle kunna förenkla patienthantering, personalhantering och ekonomisk planering med mera. Och att göra om ett sådant system skulle förmodligen kosta mycket pengar, pengar som säkert är viktigare att spendera på andra områden inom vården. Samtidigt ska man inte kasta ut barnet med badvattnet! Det finns mkt i det gamla värt att bevara!

Att utvecklingen av e-hälsa skulle få några stora konsekvenser för den övergripande styrningen och organiseringen av vården tror vi inte. Visserligen skulle det underlätta för huvudmännen att få in underlag till budgetar och andra ekonomiska kalkyler, men svårigheterna att finansiera och styra vården inom landstingen tror vi kommer ligga fast för en lång tid framöver. Däremot kan satsningen på e-hälsa betyda en hel del på enhets- eller avdelningsnivå. Enligt Ruland, och vi motsäger henne inte, så är det på denna nivå som den egentliga vinsten med satsning på e-hälsa och datasystem ligger[51]. Då har vi uteslutit eventuella vinster som patienter/vårdtagare kan få vid användande av till exempel hälsosajter mm, (se ovan). Genom att införa specialanpassade datasystem på avdelningsnivå, som dock är kompatibla med andra system, så kan man få en mer rättvisande och reell bild av verksamheten. Till exempel skulle någon form av ekonomistyrningssystem kunna vara en hjälp vid ekonomiska övertrasseringar av budgetar och annat. Man skulle då på ett helt annat sätt än idag kunna punktmarkera de insatser som är de som går back. Idag fungerar mycket av besparingar enligt ”osthyvelsprincipen”, och detta kan slå mycket olyckligt mot olika avdelningar och enheter[52].

Med väl utvecklade styrsystem så skulle också avdelningarna själva kunna ta ett större ansvar för att hålla sina budgetar, (enligt Ruland är det ovanligt idag att en avdelning har en egen budget, utan den ligger inbakad i en större kaka[53]). Idag fungerar de system som finns dåligt då man inte på avdelningsnivå har en övergripande blick över hela verksamheten. Med fungerande system så skulle saker som bemanningsfrågor, beläggning, lönehantering med mera, kunna ske fortare, enklare och förmodligen billigare i slutändan, även om en stor investering måste till för att nå dessa mål[54]. Om dessa mål uppnås så kanske en prestationsstyrning[55] vore att föredra, kanske dock inte fullt ut. Någon form av tak kommer förmodligen behövas för att inte kostnaderna ska rusa i höjden. Men då avdelningarna själva då kan ha ett högre ekonomisk ansvar än idag, så kanske detta kan leda till att man hittar lokala lösningar som gör att man kan effektivisera verksamheten och på så sätt ändå hålla nere kostnaderna för samhället. Men hur det än är, som Per Flensburg skriver i sin PowerPoint presentation ”så går det inte egentligen att förena ekonomisk tänkande med hälso- och sjukvård så länge man inte sätter ett pris på vad ett människoliv är värt”[56].

Diskutera för- och nackdelar med olika tillämpningar av beslutstöd inom vården.

De tillämpningar som här kommer att diskuteras är de som Ruland tar upp i sin bok. Det vill säga system som kan vara en hjälp vid beslutsfattande inom hälso- och sjukvården om och när svåra och komplexa frågeställningar måste hanteras av personalen, både läkare och sjuksköterskor, något som sker dagligdags på våra vårdinrättningar[57]. Det kan vara beslut om vilken diagnos som är den mest troliga, beslut om vilken omvårdnad en patient behöver, hur man ska tolka olika värden på bästa sätt utifrån provresultat mm. Användningsområdet är egentligen obegränsat, om problemen med dessa BSS: er kan lösas. Och det största problemet är hur man ska kunna omvandla den ”tysta kunskap” som finns, inte minst hos sjuksköterskorna när de ska göra bedömningar och avvägningar om vad en patient behöver eller hur denne egentligen mår. Det är som Ruland skriver ”en komplex process som kräver att sjuksköterskorna har och kan använda områdesspecifik kunskap som är relevant för patientens problem, att de kan kartlägga patienternas perspektiv och preferenser, och att de kan integrera båda dessa aspekter i sina val och prioriteringar när det gäller den omvårdnad patienten får)[58]. Att få in denna kunskap i en databas är ett av de stora problemen som systemutvecklarna har ställts inför när de försökt ta fram pålitliga BSS: er.

Men om man lyckas med detta så skulle det vara ett suveränt hjälpmedel för beslutsfattande. Inte minst för att människor har en begränsad förmåga att använda sin hjärna till att komma ihåg saker. Om en dator istället kunde minnas åt personalen så är risken mindre att någon faktor förbises när beslut ska fattas[59]. De beslut som ska fattas är oftast väldigt komplexa, vilket kan leda till svårigheter. Det kan handla om att det är mycket olika information som ska bearbetas, det kan vara att man inte riktigt vet vilket beslut som bör fattas eller så saknas helt enkelt den viktiga informationen som gör att man kan fatta ett beslut och då förhoppningsvis rätt beslut[60]. Men det är viktigt att komma ihåg att dessa system inte är tänkta att ersätta det mänskliga omdömet och kunskapen, utan vara ett komplement till personalen[61]. Det är fortfarande en människa som fattar det avgörande beslutet, och det är en människa som får ta ansvaret för detta beslut (eller flera om man räknar in patient och anhöriga) om det skulle bli fel. Sunt förnuft måste också fortsättningsvis råda vid beslutsfattande som rör vår hälsa.

De vanligaste beslutstödssystemen idag inom klinisk verksamhet är system som hjälper främst läkare i medicinska frågeställningar för att ställa diagnos, eller system som hjälper till vid uppföljningar av olika sjukdomsförlopp[62]. Dessa system är relativt enkla att ta fram och de algoritmer[63] som verkar bakom genomtänkta och välutarbetade. Att mata in i en dator till exempel vissa provvärden som en matematisk formel får räkna på och sen leverera det mest troliga svaret fungerar ganska bra idag vid diagnostik. Men värre är det med system som ska hjälpa sjuksköterskor i sitt omvårdnadsarbete. De svåra beslut och frågeställningar som de ställs inför kanske inte går, eller i alla fall är mycket svårt, att placera in under en kategori i ett dataprogram och sen låta detta program räkna ut vad som är det bästa[64]. Problem med nomenklaturen, olika värdegrunder samt omvårdnadens helhetsperspektiv är sådant som försvårar framtagandet av riktigt effektiva beslutsstödsystem för omvårdnadssektor[65]. Visserligen finns det exempel på BSS: er som fungerar i verkligheten idag. Till exempel elektroniska riktlinjer, både på en övergripande nivå, men även specifikt för sjuksköterskor. Andra exempel är så kallade critical pathways, som hjälper till genom att ge förslag på vad som ska hända med patienten enligt vissa normer om den diagnos man ställt stämmer, och det hjälper även till med att guida vårdgivaren under sjukdomsförloppet[66].

Beslutstödssystem som hjälper till att få in patientens önskemål och värderingar är också något som man idag anser vara högintressant, och ett system har redan börjat tas i bruk i Norge[67]. Men detta tycks enligt författarna till denna rapport vara något som är ännu svårare att få till på ett bra sätt. Hur ska man kunna mäta de preferenser och värderingar en patient har? En sak för en patient kan ju betyda något helt annat för någon annan. Problemen liknar de som finns med att skapa system för omvårdnad och för den beryktade elektroniska patientjournalen, men svårigheterna måste vara än större med ett sådant här system. Men lyckas man med detta så kan det bli ett effektivt verktyg för att verkligen få med patienten i vårdbeslutskedjan på ett helt annat sätt än idag. Och för att ytterligare inbegripa patienten i besluten så kanske så kallade beslutsstödssystem för patienter vore något att satsa på. Forskning visar att ju mer patienten lär sig och blir medveten om olika hälsorelaterade problem, desto mer inbegripen i besluten blir denne. Och på sikt kanske detta kan leda till att vissa lättare åkommor inte behöver belasta primärvården, utan detta kan skötas till exempel via Internet[68].

Fördelarna med dessa BSS :er är många om de problem som diskuterats lite ovan kan lösas. Men de kommer inte, och får inte bli den enda lösningen. Att tro att beslutstödssystem är frälsaren som ska minska alla felbehandlingar och effektivisera vården kan bara leda till besvikelse. Och om man sen börjar lita för mycket på dessa maskiner och de förslag de ger på behandlingar och annat och slutar använda sitt sunda förnuft, ja då är vården riktigt illa ute. Som ett hjälpmedel fungerar de säkert jättebra, men som läkare eller sjuksköterska är de förmodligen ganska usla.

Det var lite tunt här!

Diskutera innebörden av datasäkerhet och integritet vid datorisering i vården.

Datasäkerhet, då tänker säker de flesta på brandväggar, virusskydd, demilitariserade zoner med mera. Alltså tekniska lösningar. Men datasäkerhet är mycket mer än så. Hur säkerställa att någon obehörig inte läser det som finns framme på skärmen när man sitter och jobbar vid den? Vilka rutiner ska man följa när det gäller att hantera lösenord mm? Hur skydda patienternas integritet mot kränkningar och övergrepp? Vad händer vid strömavbrott eller trasiga servrar?

Att man behöver ha högklassiga tekniska[69] lösningar för att skydda obehöriga att ta sig in i datasystem och få fram information som är känslig eller bara förstöra filer och annat är nog något som de flesta tar för givet idag. En uppsjö av lösningar på dessa problem finns redan idag på marknaden, och flera kommer varje år då man försöker ligga steget före hackare och andra, något som man tyvärr sällan lyckas med dock (författarnas åsikt). Dessa system finns idag på sjukhus och andra vårdinrättningar och förståelsen för dess nödvändighet är stor.

Men dessa system skyddar bara mot olaga intrång med mera. Inte mot övergrepp mot den personliga integriteten och privatlivet, även om det naturligtvis kan bli en följd av dessa intrång. Vad vi menar är att det inte finns några system som kan skydda någon från att obehörig information delas mellan personal eller personal och andra. Till exempel media eller anhöriga/vänner. Just detta är något som man kallar för sekretess, alltså det faktum att två individer delar information om en tredje[70]. Detta behövs ofta inom vården. Att information från en avdelning går över till en annan ligger i patientens intresse för att erhålla en så god vård som möjligt, och är något som alltid har skett inom vården[71]. Men förr (och även nu) skedde denna överföring av information genom pappershantering eller samtal mellan vårdgivare. Vem har ansvaret idag när denna information hämtas från en gemensam server/databas som kanske inte ens finns på det egna sjukhuset utan är någon form av central databas som alla kopplar upp sig mot[72]? Att den information som matas in från respektive avdelning/vårdare är korrekt ansvarar naturligtvis den enskilda människan för. Men efter det så kan man inte gärna ställa en sjuksköterska till svars om det kommer ut data på villovägar eller systemen brakar samman[73]. Visserligen finns det idag stränga regler om hur extern data ska hanteras och hur samkörning av olika register ska ske[74]. Men om drömmen om en gemensam patientjournal ska bli sann, så kommer dessa regler att behöva skrivas om för att underlätta hanteringen. Hur ska man då kunna garantera att informationen bara används av de som verkligen behöver den och är behöriga att använda den?

För att skydda hårdvaran så finns det redan idag säkerhetslösningar med veritabla bunkrar där man placerar sina servrar så att de skyddas mot åverkan eller brand med mera[75]. Brandväggar, virusprogram mm skyddar åtkomst via internet eller annan utrustning som kan använda för att avlyssna datatrafik. Lösenord används för att säkerställa att bara de som är behöriga att logga in mot viss information kommer åt den samma[76]. För att dessa lösenord inte ska missbrukas behövs det klara regler och direktiv för hur man ska hantera dessa. Att ha dem uppskrivna på en post-it lapp intill datorn är något som inte direkt hjälper till att höja säkerheten. Regler för hur bärbara datorer ska hanteras, handenheter, mobiltelefoner, ja allt om kan användas för att lagra känslig information måste tas fram och efterlevas av personalen för att säkerställa säkerheten[77]. Hur ska man göra när det uppstår akuta situationer och någon hastigt måste lämna datorn? Kanske en sändare som känner av när personen ifråga befinner sig längre bort än fem meter. Då loggas denne ur systemet automatiskt och ingen obehörig kan läsa det som denne har rätt att se. Men lika viktigt som det är att detta efterlevs lika viktigt är det att man kan lita på tekniken. Om något går sönder eller en internetlina ligger nere, så får inte detta slå ut informationsmöjligheterna. Backup system[78] måste finnas för att säkerställa en störningsfri drift. Man måste kanske dubbellagra eller helst trippel lagra all information för verkligen vara säker på att inga fel eller störningar uppkommer.

Problemen är många inom integritets och sekretessfrågan. Och mycket kan man alltså bygga bort med hjälp av tekniska lösningar. Men långt ifrån allt som sagt var. Mycket hänger fortfarande på ett förtroende mellan patient och vårdgivare, om att vårdgivaren efterlever de regler som finns och respekterar den personliga integriteten. Detta kommer vi förmodligen aldrig att kunna lösa med datorers hjälp, i alla fall inte inom en överskådlig framtid.

Källförteckning

Flensburg Per (2008) PowerPoint. Styrning och organisering av sjukvården. [Elektronisk] Tillgänglig: http://disco.hv.se/courses/3313/index.html (lösen krävs) 08-04-19)

Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) Styrning och organisering inom hälso- och sjukvård. Upplaga 1:5. Studentlitteratur

Iakovidis, Ilias. Wilson, Petra. Healy, Jean Claude. (2004) E-Health Current Situation and Examples of Implemented and beneficial E-Health Applications Amsterdam. IOS Press

Ruland Cornelia M. (2002) Vårdinformatik – Hur användning av informations- och kommunikationsteknologi kan utveckla vård och omvårdnad. Svensk utgåva. Stockholm. Bokförlaget Natur och Kultur

Västra Götalandsregionen [Elektronisk] Tillgänglig: http://www.vard.vgregion.se/sv/Startsidan/ (2008-05-01)

[1] http://www.vgregion.se/vgrtemplates/StartpageWithColumns____60665.aspx

[2] http://www.vgregion.se/vgrtemplates/Page____2785.aspx

[3]http://www.vgregion.se/upload/Regionkanslierna/Regionstyrelsens%20kansli/Informationsavdelningen/politisk_org_jan07.pdf

[4]http://www.vgregion.se/upload/Regionkanslierna/Regionstyrelsens%20kansli/Informationsavdelningen/politisk_org_jan07.pdf

[5] http://www.vgregion.se/vgrtemplates/Page____3562.aspx

[6] http://www.vgregion.se/vgrtemplates/Page____3562.aspx

[7] http://www.vgregion.se/vgrtemplates/Page____2787.aspx

[8] http://www.vgregion.se/vgrtemplates/Page____3819.aspx

[9] http://www.vgregion.se/vgrtemplates/Page____2751.aspx

[10] http://www.vgregion.se/vgrtemplates/Page____2751.aspx

[11] http://www.vgregion.se/upload/Regionkanslierna/Politik%20och%20beslut/HSN/HSN9.pdf

[12] http://www.vgregion.se/vgrtemplates/Page____40092.aspx

[13] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 45

[14] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sidor 52ff

[15] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 38

[16] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sidor 57ff

[17] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sidor 73-78

[18] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 77

[19] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sidor 78-83

[20] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 81

[21] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 87

[22] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 88

[23] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sidor 96, 106

[24] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 104

[25] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 60

[26] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 58

[27] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 68

[28] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 87

[29] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 110-111

[30] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 117

[31] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 120

[32] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 121-125

[33] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 55-56

[34] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 66

[35] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 103ff

[36] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sidor163ff

[37] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 127ff

[38] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 149ff

[39] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 139

[40] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 140

[41] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 139-140

[42] Ruland Cornelia M. (2002) sid 156ff

[43] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 18-19

[44] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 135ff

[45] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 136-137

[46] Hallin, Bo och Siverbo, Sven. (2003) sida 106-107

[47] Iakovidis, Ilias. Wilson, Petra. Healy, Jean Claude. (2004) sid 161

[48] Ruland Cornelia M. (2002) sid 234

[49] Ruland Cornelia M. (2002) sid 234

[50] Ruland Cornelia M. (2002) sid 236

[51] Ruland Cornelia M. (2002) sid 153ff

[52] Ruland Cornelia M. (2002) sid 154

[53] Ruland Cornelia M. (2002) sid 163

[54] Ruland Cornelia M. (2002) sid 249

[55] Ruland Cornelia M. (2002) sid 156

[56] Flensburg, Per (2008) sid 9

[57] Ruland Cornelia M. (2002) sid 116

[58] Ruland Cornelia M. (2002) sid 117 refererar till Ruland 1998

[59] Ruland Cornelia M. (2002) sid 117

[60] Ruland Cornelia M. (2002) sid 119

[61] Ruland Cornelia M. (2002) sid 120

[62] Ruland Cornelia M. (2002) sid 122

[63] Ruland Cornelia M. (2002) sid 122

[64] Ruland Cornelia M. (2002) sid 122

[65] Ruland Cornelia M. (2002) sid 124

[66] Ruland Cornelia M. (2002) sid 125-126

[67] Ruland Cornelia M. (2002) sid 131-136

[68] Ruland Cornelia M. (2002) sid 138-139

[69] Ruland Cornelia M. (2002) sid 258

[70] Ruland Cornelia M. (2002) sid 259

[71] Ruland Cornelia M. (2002) sid 260

[72] Ruland Cornelia M. (2002) sid 260

[73] Ruland Cornelia M. (2002) sid 260

[74] Ruland Cornelia M. (2002) sid 261

[75] Ruland Cornelia M. (2002) sid 261

[76] Ruland Cornelia M. (2002) sid 262

[77] Ruland Cornelia M. (2002) sid 264-265

[78] Ruland Cornelia M. (2002) sid 268-272

//Micke Lidköping vid Vänern